As trombo­filias são condições que aumentam a predisposição à trombose venosa ou arterial, podendo ser hereditárias ou adquiridas. A gestação isoladamente é considerada um evento que predispõe à trombose, e quando a mulher é portadora do alguma trombofilia, os riscos podem se somar.

Algumas condições de história pregressa podem ser fatores que levam à investigação de uma mulher para trombofilias, como trombose prévia em paciente na idade fértil, trombose recorrente e trombose em gestação anterior ou associada a estrogênios.

As trombofilias predispõem especialmente situações mediadas pela placenta, podendo causar pequenos trombos em sua microcirculação com consequente obstrução. Frequentemente apresentam relação direta com perdas gestacionais precoce e tardia, pré-eclâmpsia severa, restrição de crescimento fetal e descolamento prematuro de placenta. Além disso, todas essas complicações possuem risco de recorrência em gestações futuras.

A escolha das pacientes que devem receber a profilaxia durante o pré-natal é um desafio para a obstetrícia moderna e novas recomendações são atualizadas todos os anos através de consensos baseados em pesquisas robustas. A heparina de baixo peso molecular é a medicação de escolha na gestação por não atravessar a placenta, diferentemente dos anticoagulantes orais, e por ter um perfil de segurança materno favorável, com risco menor de sangramento grave, risco menor de trombocitopenia induzida pela heparina em relação à heparina não fracionada. A heparina necessita ser administrada uma ou duas vezes ao dia, por via subcutânea, com injeções desconfortáveis, apresenta custo elevado e pode dificultar as opções anestésicas e de analgesia se não for descontinuada 12 a 24 horas antes do parto.

As pacientes devem ser orientadas a utilizar meias elásticas durante toda a gestação, parto e puerpério. É fundamental planejar as gestações, iniciando uso de ácido fólico pré-concepcional, que será mantido durante toda a gestação; bem como ajuste de medicação anticoagulante conforme a tromboflia apresentada pela paciente. 

As consultas de pré-natal até 20 semanas de gestação devem ser mensais ou quinzenais, sendo a vigilância aumentada após este período. A freqûencia de exames ultrassonográficos também é intensificada, sendo sua indicação mensal desde o diagnóstico.

O Doppler tem relevância de destaque no acompanhamento das gestantes com trombofilia, pois permite a avaliação do leito vascular placentário que é alvo de trombose. Deve ser iniciado ao redor de 12 a 13 semanas no momento do exame morfológico do primeiro trimestre e repetido quinzenalmente até 26 semanas de idade gestacional. Se os valores do Doppler forem normais, o exame é repetido mensalmente de 26 a 34 semanas; se alterados ou há piora do quadro clínico materno, deve ser repetido em intervalos menores.

O parto deve ser programado sempre que possível, sendo a via de nascimento de decisão obstétrica. O planejamento é essencial para a suspensão da medicação no momento adequado, permitindo a anestesia raqui ou peridural. Lembrando sempre que o planejamento e o acompanhamento com especialistas são fundamentais para o sucesso da gestação.

Drª Andrea Betina Schmitt Palmieri, Especialista em Medicina Fetal: CRM 9820 e RQE 15841.

Fonte: Oliveira AL, Valim AK. Trombofilias e gravidez. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO – Obstetrícia, no. 53/ Comissão Nacional Especializada em Tromboembolismo Venoso).